Tendinopatías cálcicas en el hombro
Es la localización más frecuente. El calcio se deposita principalmente en el tendón supraespinoso. Edad más frecuente de aparición, entre los 30-50 años. Las causas son microtraumas, pequeños desgarros, inflamación local o trastornos degenerativos.
Se caracteriza por un cuadro agudo de dolor constante intenso, sobre todo a la movilización e incapacidad para mover el brazo. El dolor en el movimiento es más doloroso entre los 30º-90º de separación del brazo. Se ve en las radiografías del hombro una calcificación en la zona de inserción del tendón del supraespinoso en el troquíter.
El tratamiento más rápido y resolutivo puede ser la infiltración. Si están bien indicadas y colocadas en el lugar donde está el problema y no más de tres con un intervalo mínimo entre ellas de tres semanas, son muy eficaces. Lo más frecuente es infiltrar corticoides, que son potentes antiinflamatorios.
La rehabilitación en forma de electroterapia y laserterapia puede se útil en muchas ocasiones. En problemas crónicos hay que recurrir a la artroscopia quirúrgica si fracasan los tratamientos conservadores.
Introducción
No todas las calcificaciones del hombro son dolorosas -a veces se encuentran casualmente al hacer una radiografía por otro motivo-. Sin embargo, en otras ocasiones se produce un dolor muy intenso, de inicio súbito, sin que el paciente pueda identificar un origen o una causa. Esto es así porque la tendinitis calcificante de hombro pasa por diferentes fases
Algunos pacientes, entre una crisis y la siguiente, están perfectamente, aunque otros – habitualmente los que tienen calcificaciones de mayor tamaño -, no terminan de estar del todo bien: aunque el dolor no es tan intenso, tienen síntomas mecánicos al elevar el brazo, en ocasiones pérdida de movilidad y de fuerza. Finalmente, la mayor parte de los pacientes se curan solos, la calcificación termina desapareciendo con el tiempo aunque suele tardar en hacerlo.
Es muy difícil determinar en un paciente concreto cuánto tiempo va a tener dolor y síntomas. Quizás el parámetro más predictivo es el tamaño de la calcificación, cuanto más grande, peor (las más pequeñas tienen entre cinco y 10 mm, y las más grandes pueden llegar a 3 cm). Los pacientes con síntomas más crónicos suelen desarrollar además rigidez de hombro
Causas
Realmente se desconocen las causas por las que se depositan cristales de calcio en el hombro (calcificación de hombro). Habitualmente estos depósitos se localizan en el espesor del tendón y en la bursa subacromial, por encima del tendón. Con mayor frecuencia afectan al tendón supraespinoso (65% de los casos), con menor frecuencia al infraespinoso (30% de los casos), y mucho más raramente al subescapular (5% de los casos).
En general afecta a gente sana, sin antecedentes de enfermedades destacables, aunque puede ser un poco más frecuente en pacientes con trastornos de tiroides o trastornos endocrinos
Tampoco parece haber una relación estrecha con las actividades que haga el paciente, ya sean laborales o deportivas, y las calcificaciones aparecen en pacientes que trabajan manualmente, pacientes con trabajo sedentario, y pacientes que no trabajan.
Por tanto, todavía a día de hoy se trata de un proceso de causas no del todo conocidas.
Síntomas
El paciente suele acudir a consulta cuando tiene un dolor muy intenso en el hombro, que no relaciona con ninguna causa, y que en muchos casos es insoportable. Se describe como uno de los dolores no traumáticos más intensos que pueden producir las articulaciones. Los pacientes que se presentan así suelen estar en una fase reabsortiva que afortunadamente es de corta duración, y en general debemos instaurar tratamiento analgésico para ayudar a mejorar los síntomas durante esos días.
Una vez superada esa fase, algunos pacientes quedan sin ningún dolor hasta que vuelven a tener un nuevo brote
Suele mejorar con el tratamiento inicial con anti inflamatorios y fisioterapia, pero reaparece al reiniciar la actividad física habitual.
Diagnóstico
El diagnóstico de una tendinitis calcificante se basa en la presencia de un depósito de calcio, que se identifica fácilmente en radiografías simples de hombro.
Si el paciente tiene un dolor muy intenso de causa no traumática, de características inflamatorias como se ha descrito previamente, y en las radiografías se aprecia una calcificación del hombro, casi con seguridad su dolor es secundario a la calcificación.
Otras pruebas diagnósticas, como la ecografía o resonancia, aunque no sean imprescindibles para el diagnóstico inicial de la tendinitis calcificante, pueden ayudar a localizar mejor la calcificación, valorar el estado de los tendones (que no suelen estar rotos, aunque el depósito de calcio está parcialmente dentro del tendón y por tanto sí implica una degeneración tendinosa, lo que no es exactamente igual que una rotura), descartar otros procesos existentes como artrosis de hombro, artrosis acromioclavicular, o reducción del espacio subacromial (que es el espacio entre la articulación del hombro propiamente dicho y el hueso que está por encima- acromion).
Tratamiento
El tratamiento de las tendinitis calcificantes depende mucho de los síntomas. Los pacientes que no tienen dolor (que son los menos), no necesitan tratamiento ya que la mayor parte de las calcificaciones de hombro se acaban reabsorbiendo y desapareciendo con el tiempo. Lo más frecuente, sin embargo, es que el paciente acuda a consulta, o incluso a un servicio de urgencias, por un brote de dolor agudo.
En estos casos, habitualmente ponemos tratamiento del dolor con analgésicos, de acuerdo a la intensidad de los síntomas (antiinflamatorios, o incluso narcóticos), y recomendamos poner frío local con una bolsa de hielo 10 o 15 minutos cuatro o cinco veces al día. Habitualmente el dolor de la tendinitis calcificante cede en pocos días. Si no es así, podemos recurrir a infiltraciones con anestésicos locales, combinados o no con un corticoide, habitualmente en la bolsa subacromial.
.Cuando es así, existen multitud de tratamientos, tanto de fisioterapia (en general con el objetivo de disminuir la inflamación y evitar que se desarrolle una rigidez de hombro secundaria al dolor) como medicamentosos. Debido a la naturaleza bastante aleatoria del propio proceso de la calcificación, es difícil demostrar la superioridad de un tratamiento con respecto a otros. Se emplean ultrasonidos, magnetoterapia, onda corta, manipulaciones y terapia manual, masaje. En general no se recomienda tratar pacientes con dolor demasiado intenso, sino una vez pasada esa fase aguda.
Las ondas de choque se emplean con el objetivo de intentar ayudar a la reabsorción del calcio, pero, así como en las piedras situadas en el riñón la tasa de éxito es elevada, en las calcificaciones del hombro no existe un medio líquido tan eficaz para eliminar el calcio una vez bombardeado, y los resultados son más variables -en el mejor de los casos entre un 30 y 40% de éxito en la desaparición de las calcificaciones, aunque generalmente es un tratamiento doloroso.
Otra técnica es la punción de la calcificación con una aguja gruesa, llamada trocar, habitualmente ayudándonos de técnicas de imagen como radiografías o ecografía para localizar con precisión la calcificación e intentar aspirarla, habitualmente inyectando suero o anestésico local.
Tratamiento quirúrgico de la tendinitis calcificante
La cirugía no es necesaria en la mayor parte de las tendinitis calcificantes, pero en algunos casos, especialmente aquellos refractarios a los tratamientos no invasivos, y cuando el dolor se prolonga más de seis meses (lo que consideramos ya estadios crónicos), es una opción razonable. Habitualmente se realiza una operación artroscopica.
La mayor parte de los pacientes tienen una bursitis, esto es que la bolsa por encima de los tendones está muy irritada, congestiva y hemorrágica, y es necesario hacer una limpieza de ese tejido (bursectomía). A continuación localizamos la calcificación del hombro por inspección directa, habitualmente es fácil encontrarla, especialmente si las pruebas de imagen previas (especialmente la resonancia) nos habían indicado su localización. Para limpiar el depósito de calcio, utilizamos cucharillas y terminales de aspiración llamados sinoviotomos.
Mediante cirugía artroscópica habitualmente podemos vaciar todo el calcio, es raro que queden restos significativos aunque hay partes del calcio que se infiltra en los tendones y tampoco debemos hacer una resección agresiva ya que dañaríamos los tendones.
La mayor parte de las veces, una vez vaciado el depósito de calcio, queda un pequeño defecto en el tendón que no es necesario reparar, aunque si el depósito era muy grande y el defecto resultante es de espesor completo, podría ser necesario suturar el tendón.
En la mayor parte de los pacientes, especialmente por debajo de los 45 años, no es necesario realizar una acromioplastia («limar» el acromion, el hueso que se sitúa por encima de los tendones), aunque si fuese necesario en función de los hallazgos durante la cirugía, se haría en ese mismo momento.
Las ventajas de la artroscopia con respecto a la cirugía abierta son:
- Menor tasa de complicaciones de todo tipo (dolor, infecciones, rigidez).
- Mejor valoración de todas las estructuras de la articulación y en caso de que sea necesario, tratamiento sobre las que estén afectadas (roturas tendinosas, pinzamiento subacromial).
- Menor afectación del músculo deltoides.
Postoperatorio de la cirugía de tendinitis calcificante:
Los pacientes que precisan cirugía para limpieza de las calcificaciones en el hombro (que son una minoría) son aquellos que no han respondido a otras medidas de tratamiento más conservador. En estos pacientes más refractarios, que habitualmente llevan más de seis meses con dolor (y en muchos casos, varios años, con multitud de tratamientos, infiltraciones, y fisioterapia sin resultado), la cirugía suele ser eficaz, aunque debemos advertir al paciente que la limpieza del calcio (que casi siempre se consigue de forma eficaz) no implica que el dolor va a desaparecer de forma inmediata.
En los pacientes con calcificaciones crónicas y dolor de hombro intenso de más de seis meses de evolución, la cirugía artroscópica es más eficaz que otros tratamientos.
El retorno al deporte es muy variable, depende de la duración del proceso patológico (en pacientes que llevan años con dolor no podemos garantizar un retorno rápido a la actividad deportiva pero en general los deportes que no sobrecarguen en exceso los tendones del hombro pueden reiniciarse a partir del cuarto mes y los más exigentes a los 6 meses).
