Inestabilidad anterior en el hombro
La inestabilidad anterior es la forma más frecuente de inestabilidad del hombro. La traumática es el tipo más frecuente, en más del 90% de los casos. El primer episodio de luxación de hombro tiene una incidencia del 1.7% en la población general, ocurriendo casi la mitad de los casos entre los 15 y 29 años .
Un criterio más específico podría considerar como estabilidad glenohumeral a la preservación de la congruencia articular, es decir la capacidad de mantención de la cabeza humeral en el centro de la glena, en cualquier posición del amplio rango movilidad de la articulación glenohumeral. El concepto de inestabilidad glenohumeral hace referencia a una situación anormal, no fisiológica, en la que se pierde la congruencia articular.
En cambio laxitud articular implica una traslación articular dentro del margen fisiológico y sin provocar síntomas
Se ha clasificado la inestabilidad glenohumeral según su mecanismo de origen. Podemos considerar cuatro tipos:
- Traumática. 2. Atraumática. 3.Microtraumática. 4. Congénita.
El concepto de luxación se define por la completa perdida de contacto entre las dos superficies articulares, a diferencia de la subluxación en la que al menos parte de ese contacto es conservado.
De acuerdo a su dirección la inestabilidad podrá́ ser considerada unidireccional, bidireccional o multidireccional.
La inestabilidad unidireccional puede presentarse en cuatro sentidos:
- Anterior:. Las luxaciones anteriores representan más del 95% de las luxaciones agudas.
- Posterior:. Se considera que representan entre el 2 al 5% de las luxaciones agudas.
- Inferior: Son muy poco frecuentes. esto ha determinado que sea también conocida como erecta.
- Superior: Aún menos frecuentes que las inferiores,
La inestabilidad aguda hace referencia al episodio repentino o de corta duración. El ejemplo típico es el primer episodio de inestabilidad de origen traumático o la recidiva momentánea del mismo.
Consideramos crónica o inveterada a aquella situación en la que la inestabilidad no fue diagnosticada o tratada en el episodio agudo y se mantiene en el tiempo. Finalmente la repetición de los episodios de inestabilidad a lo largo de la vida, transforman a este cuadro en recidivante
Estudios de imagen y diagnóstico
En el estudio radiológico de la inestabilidad la RX AP de hombro consiste en el estudio inicial. La RX en “Y” de la escapula en muchas ocasiones es de más fácil valoración que la RX transtorácica.
La RNM es la prueba de radiología mas utilizada, aunque en algunos casos debe ser completada con mas estudios
En caso de sospecha de lesión de Bankart ósea completar con TC o artro-TC de hombro para cuantificar la perdida ósea de la glena.
La gran dificultad de la valoración del estudio de artro-RM directa radica en la diferenciación de la patología respecto a las múltiples variantes de la normalidad.
Para una correcta valoración de lesiones intraarticulares se recomienda Artro-RM directa.
Tratamiento
La indicación más común de estabilización artroscópica es la inestabilidad de hombro con múltiples episodios de luxación . Sin embargo, la indicación de tratamiento quirúrgico tras el primer episodio de luxación traumática es controvertida . Tras un primer episodio, la reparación quirúrgica del la- brum anteroinferior está indicada en aquellos pacientes que tienen una alta probabilidad de recurrencia Los factores que tenemos que considerar son: la edad del paciente, dominancia, modalidad deportiva y tipo de actividad laboral .
Una vez indicada la cirugía, debemos valorar si realizar una reparación abierta o artroscópica.
Las ventajas del tratamiento artroscópico son incisiones más pequeñas, menor tiempo quirúrgico, menor dolor postoperatorio, menor perdida sanguínea, menor tasa de complicaciones y mejoría de la movilidad de hombro.
Por lo tanto, con el desarrollo de las técnicas artroscópicas y los avances en las opciones de implantes, la cirugía artroscópica se ha convertido en la primera opción de tratamiento para la traumática recurrente, superando a la cirugía abierta.
Varios autores recomiendan procedimientos abiertos para pacientes que participan en deportes con alto nivel de contacto, defectos óseos importantes, múltiples luxaciones y/o hiperlaxitud capsular.
El objetivo es reinsertar el labrum y restablecer una adecuada tensión capsular . La reparación artroscópica con anclajes es el patrón oro, con el objetivo de reinsertar el labrum anteroinferior y restaurar una adecuada tensión capsular. La movilización del labrum y la correcta posición de los anclajes son pasos esenciales para lograr una reparación exitosa. Una vez realizada la estabilización anterior, debemos valorar realizar gestos asociados como el remplissage o el cierre del intervalo rotador, para disminuir el riesgo de recidiva.
Existen numerosos protocolos de rehabilitación tras la reparación de Bankart,
La inmovilización absoluta tras la cirugía es muy variable desde 0 a 4 semanas, dependiendo de factores específicos del paciente y de la recomendación del cirujano. Tras la estabilización artroscópica generalmente se inmoviliza el hombro con cabestrillo durante 4 semanas. Se permite desde el principio ejercicios de péndulo suaves e isométricos de deltoides. De la 6 a la 12 semana se aumenta progresivamente el balance articular pasivo y activo hasta los límites normales. A partir de la 6 se comienzan con ejercicios de fortalecimiento progresivo. La vuelta a la actividad deportiva o trabajos exigentes no será́ antes de los 4 a 6 meses.
