Capsulitis adhesiva, hombro congelado u hombro rígido
En 1945 Neviaser, propuso el termino “capsulitis adhesiva”, para definir un proceso inflamatorio crónico que afecta a la capsula del hombro, que origina su engrosamiento y contractura y en consecuencia su adherencia a la cabeza humeral. En la actualidad dicho termino se usa indistintamente con el de hombro congelado, a pesar de que estudios artroscópicos han demostrado la ausencia de adherencias entra la capsula y la cabeza humeral, sí parece claro que acertó al definir el proceso como un cuadro inflamatorio capsular que culmina con una fibrosis capsular.
En la actualidad los conceptos de rigidez más ampliamente empleados son:
Hombro rígido: El termino hombro rígido debe ser usado para describir la situación clínica de pacientes que presentan una limitación del rango de movimiento, la etiología puede deberse a causas primarias o secundarias.
Hombro congelado: El termino hombro congelado debe usarse exclusivamente para describir la rigidez primaria idiopática del hombro, sin traumatismo o causa conocida.
Hombro rígido secundario: Debe ser usado para describir todas las otras causas de rigidez con etiología conocida, tanto traumática, como adquirida o sistémica (pj diabetes).
Capsulitis adhesiva: No es un término recomendado por el comité́ de expertos pues no refleja el proceso patológico presente, aunque su uso es el mas extendido y utilizado.
Se origina una disminución progresiva de los movimientos del hombro, tanto activos como pasivos, que acaban afectándolo en su conjunto.
Es más frecuente en mujeres a partir de la edad media de la vida, hipotiroideos y en diabéticos.
1- Hombro rígido idiopático/primario/intrínseco/hombro congelado:
Limitación idiopática del movimiento que afecta de forma global todos los arcos de movimientos tanto activos como pasivos.
2- Hombro rígido postraumático/secundario/extrínseco:
La limitación de movimiento secundario a otras causas suele limitarse en uno o dos planos del movimiento quedando relativamente conservados el resto.
Evolución
Se desconoce su causa, pero tras un tiempo variable, de 6-12 meses, puede llegar a desaparecer espontáneamente y no suele dejar secuelas.
Mucho más frecuente es la retracción de la cápsula con pérdida de la movilidad producida tras padecer una tendinitis u otros procesos dolorosos como fracturas, ya que, con dolor, se tiende a no mover y la falta de movimiento hace que se formen adherencias que a su vez hacen más difícil la movilización, creando un círculo vicioso que debe interrumpirse cuanto antes.
Clínica
En la historia clínica, en el hombro rígido idiopático:
Se han propuesto varios criterios diagnósticos, en algunos casos llegando a medir el porcentaje de perdida de función, si bien parecen ampliamente consensuado, tres:
- Inicio de síntomas insidioso y espontaneo, sin desencadenante previo.
- Limitación de movilidad pasiva que afecta de forma global todos los arcos.
- Estudio radiológico, con espacio articular normal, sin ninguna anormalidad periarticular focal
Aunque como hemos comentado antes, a veces ambos cuadros de rigidez se sobreponen, pero desde el punto de vista didáctico, vamos a dividirlo también en dos:
Hombro rígido idiopático:
Tradicionalmente se han identificado tres etapas:
Fase dolorosa: En esta fase el dolor es el síntoma predominante, con poca perdida de función, empeora en reposo y aumenta por la noche.
Fase de rigidez progresiva: Limitación en todos los arcos del movimiento, con menor dolor que en la fase inflamatoria y mas delimitado, puede durar entre 3-12 meses
Fase de resolución: Incremento lento del movimiento y la comodidad, puede durar entre 12-42 meses.
Diagnóstico
Aunque los criterios diagnósticos no están claramente establecidos, el paradigma del proceso es la pérdida significativa de rango articular activo y pasivo, especialmente la rotación externa y la elevación. El beneficio de identificar el proceso en sus fases precoces inflamatorias mediante la exploración clínica dirigida es cada vez más evidente ya que con el tiempo la fibrosis se establece y el curso de la enfermedad se prolonga a pesar del tratamiento.
Aunque la capsulitis adhesiva u hombro congelado es un diagnóstico principalmente clínico en función de los síntomas, historia y exploración, es importante para establecer el diagnóstico descartar otras causas de dolor y rigidez de hombro como roturas del manguito rotador, artritis, derrame, fracturas ocultas, tumores, lesiones del labrum o artrosis.
La radiología simple (radiografías anteroposteriores de hombro en rotación interna y externa y proyección axilar) permite descartar alteraciones óseas como luxación posterior de hombro engranada (como las que pueden ocurrir tras electrocuciones o crisis convulsivas), calcificaciones, o procesos metastásicos.
La resonancia magnética (RNM) se considera el patrón oro de las técnicas de imagen del hombro por su excelente resolución, valoración de partes blandas, resolución multiplanar, así como su naturaleza no invasiva.
Tratamiento
Aunque se considera que el hombro rígido con causa idiopática es un proceso auto limitado, muchos pacientes no terminan de recuperar el rango articular completo o pueden tardar mucho tiempo en hacerlo, por lo que es importante explicar al paciente la evidencia actual sobre su proceso y la historia natural del mismo. No existe un consenso en cuanto al tratamiento óptimo, aunque se suelen aplicar diferentes modalidades en combinación.
La fisioterapia y osteopatía tienen por objetivo estirar o romper la cápsula articular mediante maniobras de estiramiento. Los ejercicios realizados por el fisioterapeuta pueden ser complementados con ejercicios en casa para estirar la cápsula articular con ejercicios de abducción, rotación externa e interna y flexión.
Las técnicas de movilización articular tienen efectos beneficiosos en los pacientes con capsulitis, aunque en algunos casos no son bien tolerados por los pacientes debido al dolor, especialmente en la fase inflamatoria. Las medidas de control del dolor con analgésicos, antiinflamatorios o incluso bloqueo del nervio supraescapular (Clínica de dolor) pueden facilitar la fisioterapia. La movilización pasiva continua ha demostrado su utilidad en capsulitis adhesiva en pacientes diabéticos
En base a los reconocidos cambios patológicos observados en el hombro congelado, muchas estrategias de tratamiento tienen por objetivo bajar la inflamación y reducir las adherencias. El tratamiento precoz en las fases iniciales parece disminuir el tiempo de recuperación. Las inyecciones de corticoides vienen siendo utilizados desde hace mucho tiempo
Las infiltraciones intraarticulares (glenohumerales) con corticoides, asociadas o no a técnicas de hidrodilatación (El procedimiento consiste en realizar una inyección intraarticular de líquido a alta presión que genere una disrupción capsular, esta disrupción se hace evidente cuando la presión a ejercer para instilar el líquido intraarticular disminuye).
Las manipulaciones bajo anestesia pueden funcionar para estirar o romper la cápsula articular. El procedimiento debe ser realizado de forma cuidadosa y secuencial ya que existe el riesgo de fractura de húmero o de producir lesiones tendinosas, especialmente cuando la rigidez es excesiva o de larga duración.
La cirugía artroscópica se reserva para pacientes con síntomas graves y de más de 6 meses de duración. Se ha convertido en un tratamiento más de moda para tratar la rigidez, debido que puede ofrecer información sobre el posible origen, al tiempo que nos permite realizar liberación de adherencias intraarticulares y permite realizar distensión capsular, si bien debe indicarse en casos resistentes y una vez fracasado las medidas conservadoras, también suele ser útil en la rigidez pos reparación de cofia rotadora, pues nos permite realizar liberaciones intra y extracapsulares. Suele acompañarse de una suave manipulación previa, con objeto de permitir un acceso más sencillo y con menos posibilidades de realizar daños articulares en hombros muy rígidos al introducir el instrumental.
La cirugía artroscópica con artrolisis artroscópica consiste en liberar fibrosis en el intervalo rotador y realizar una sección controlada de la cápsula articular circunferencial (360º) o en lugares concretos de la cápsula según los déficits articulares detectados en la exploración física
El índice de buenos resultados quirúrgicos artroscópicos con medidas analgésicas adecuadas y rehabilitación posterior es del 90%
